Inwestor: 
	Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad Oddział w Krakowie, ul. Mogilska 25, 31-542, Kraków 
Wykonawca: 
Lider Konsorcjum: MPRB Sp. z o.o., ul. Dekerta 18, 30-703 Kraków 
Partner Konsorcjum: MP- MOSTY S.A., ul. Dekerta 18, 30-703 Kraków
Tel: (12) 312 18 78, fax. (12) 312 18 70, e-mail: biuro@mpmosty.pl
Wnioski i zastrzeżenia dotyczące przedsięwzięcia należy przesyłać w formie elektronicznej w terminie do dnia ……….. na adres mailowy : biuro@mpmosty.pl z dopiskiem „Konsultacje społeczne – DK 79, część 2” lub pocztą na adres: MPRB Sp. z o.o., ul. Dekerta 18, 30-703 Kraków
1.	Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………...
2.	Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………….
3.	Numer telefonu do kontaktu: ……………………………………………………………………………………………
4.	Adres e-mail: ………………………………………………………………………………………………………………..
5.	Czy jest Pan/Pani właścicielem działki znajdującej się w zakresie inwestycji?
TAK		NIE		
*Proszę wstawić X przy wybranej odpowiedzi 
6.	Nr działki/działek, obręb ewidencyjny:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.	Czy prowadzi Pan/Pani działalność gospodarczą  na działce znajdującej się w zakresie przedmiotowej inwestycji?

TAK		NIE		
*Proszę wstawić X przy wybranej odpowiedzi 
8.	Nr działki/działek, obręb ewidencyjny:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9.	Skąd czerpie Pan/Pani informacje o projekcie?
GDDKiA		Gmina		Media		
*Proszę wstawić X przy wybranej odpowiedzi 
Inne 
(podać jakie)		
10.	Proszę wybrać preferowany wariant rozwiązania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
11.	Uwagi do opracowania 

L.p.	Nr wariantu/
nr rys. sytuacji 	Treść uwagi (propozycja zmiany)	Uzasadnienie uwagi	

				

12.	Proszę określić poziom zadowolenia z przedmiotowej inwestycji:
WYSOKI		ŚREDNI		NISKI		
OBOJĘTNY	
	
*Proszę wstawić X przy wybranej odpowiedzi 
13.	Inne uwagi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

14.	Działając w imieniu Generalnego Dyrektora Dróg Krajowych i Autostrad informuję, że: 
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Generalny Dyrektor Dróg Krajowych i Autostrad o danych kontaktowych: 
1) adres do korespondencji: ul. Wronia 53, 00-874 Warszawa; 
2) tel.: (022) 375 8888; 
3) e-mail: kancelaria@gddkia.gov.pl 
2. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych, można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, za pośrednictwem adresu e-mail: iod@gddkia.gov.pl Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych (akcji informacyjnej) w sprawie do przygotowania Koncepcji Programowej dla zadania pn.: "Rozbudowa drogi krajowej nr 79 na odcinku gr. woj. świętokrzyskiego - Kraków" w podziale na 3 części w zakresie części 2: Rozbudowa drogi krajowej nr 79 na odcinku gr. woj. Świętokrzyskiego - Kraków (odc. od km ok. 308+124 - 318+900)”, oraz w zakresie niezbędnym do opracowania wyników konsultacji oraz realizacji obowiązków sprawozdawczych, kontrolnych oraz archiwalnych związanych z procesem konsultacji; 
3. Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane pracownikom oraz współpracownikom Administratora, jak również osobom trzecim w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych (akcji informacyjnej) w sprawie do przygotowania Koncepcji Programowej, oraz w zakresie niezbędnym do opracowania wyników konsultacji oraz realizacji obowiązków sprawozdawczych, kontrolnych oraz archiwalnych związanych z procesem konsultacji;
4. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z dnia 27.04.2016 r. – w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanego dalej RODO, co oznacza, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie odbywać się na podstawie zgody.
5. W zakresie, na zasadach oraz na warunkach określonych w RODO posiada Pani/Pan prawo do: 
1) żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, 
2) wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, 
3) przenoszenia danych, 
4) wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO, 
5) cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; 
6. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu; 
7. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do przeprowadzenia konsultacji społecznych (akcji informacyjnej), tj. opracowania wyników konsultacji oraz zapewnienia realizacji obowiązków sprawozdawczych, kontrolnych i archiwalnych związanych z procesem konsultacji. 

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych (akcji informacyjnej), w sprawie do przygotowania Koncepcji Programowej dla zadania pn.: "Rozbudowa drogi krajowej nr 79 na odcinku gr. woj. świętokrzyskiego - Kraków" w podziale na 3 części w zakresie części 2: Rozbudowa drogi krajowej nr 79 na odcinku gr. woj. Świętokrzyskiego - Kraków (odc. od km ok. 308+124 - 318+900)”.
Ja, niżej podpisany/-a, niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. – w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, przez GDDKiA oraz biuro MPRB Sp. z o.o. oświadczam, że: 
1) podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą, 
2) zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych (akcji informacyjnej), w sprawie przygotowania Koncepcji Programowej dla zadania pn.: "Rozbudowa drogi krajowej nr 79 na odcinku gr. woj. świętokrzyskiego - Kraków" w podziale na 3 części w zakresie części 2: Rozbudowa drogi krajowej nr 79 na odcinku gr. woj. Świętokrzyskiego - Kraków (odc. od km ok. 308+124 - 318+900)”, w tym z informacją o podstawie, zakresie, sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych, prawie ich poprawiania oraz cofnięcia niniejszej zgody. 

………………………, dnia……………………………….                                       ………………………………………………
                                                                                                                                                                                                Podpis